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`*`科室简介：	结核外科是指需要进行外科手术治疗的结核病。它包括肺结核，肺外结核两大部分。结核外科是结核病综合治疗的一部分。它是在抗痨治疗基础上的治疗。抗痨治疗才是全身根治性治疗! 结核外科涉及肺结核的手术治疗和肺外结核的手术治疗。　　肺结核的外科治疗：　　结核外科手术适应症: 　　肺结核厚壁空洞　　肺结核球　　肺大块干酪灶　　毁损肺并发咯血,感染　　结核性支气管扩张　　结核性支气管狭窄　　结核性脓胸　　一、空洞型肺结核　　〔－〕一般性肺结核空洞　　1、结核性空洞经规范化疗12～18个月，空洞病变无明显吸收或增大者。　　2、痰菌阳性者，特别是耐药的结核病例。　　3、合并咯血，反复发作，继发感染者。　　4、不能排除癌性空洞者。　　〔二〕特征性肺结核空洞　　1．多发空洞空洞发生在同一肺叶和／或不同肺叶内，肺组织基本属于损毁状态，空洞为不同病变进展状况，空洞壁纤维化严重，经常合并咯血和感染，肺内无病变或病变稳定．　　2．厚壁空洞厚壁空洞是括空洞壁厚度＞0. 3cm．厚壁的形成是由于空洞内壁的增殖性结核性肉芽和外层的纤维组织，由于空洞壁厚而坚韧，空洞难以闭合．　　3．巨大空洞由于肺内结核病病变广泛，肺组织大量破坏，空洞外壁胸膜粘连产生外牵，空洞不能闭合。　　4．张力性空洞空洞引流支气管，管腔狭窄，引流不畅，使空洞进一步扩大或合并感染空洞难以闭合。　　5．肺周边空洞因为空洞位于肺周边组织内，与胸膜产生粘连，由于活瓣机制，难在药物治疗下愈合，并且肺周边空洞容易发生肺组织向胸腔内破溃，行成结核性脓胸和支气管胸膜瘘的严重并发症，应该尽早考虑手术切除。　　6．肺门部空洞病变位于肺门部所形成的结核病空洞，因为肺门部解剖的原因，支气管，大血管较多，空洞可以侵蚀肺门部的支气管使支气管与空洞形成瘘，造成病变播散或窒息，如果空洞侵蚀大血管可以造成急性大咯血和窒息而危及生命，对肺门部的空洞治疗效果不佳的患者应该积极手术治疗。　　7．肺下叶空洞位于肺下叶的结核病空洞，支气管引流不佳的空洞内坏死组织不易排出体外，更易继发感染，也需要行外科切除．　　8．纵隔旁空洞属于肺周边空洞特别是右侧纵隔旁的空洞，可以产生与纵隔胸膜粘连而不易闭合，严重的侵蚀气管壁使其破溃，空洞内容物进入气管，植成病变播散或严重窒息的并发症。　　二、结核球　　由于结核干酪性坏死组织和结核性肉芽组织组成，可以有钙化灶结核球周围是纤维组织包绕，不排菌，经过药物化疗可以吸收、纤维化或钙化达到愈合。　　但是较大的结核球，直径＞3cm，合理化疗3个月以上的患者，病灶无明显吸收，应该采用外科手术切除治疗。临床及影像学检查难与肿瘤鉴别者也须手术治疗。　　三、大块干酪病灶　　肺内病变为大块干酪病灶，是由干酪坏死组织和纤维组织形成，而干酪坏死组织明显较纤维组织多，结核菌量多，极易形成病变播散，特别是合并排菌的病例，积极外科手术为宜。　　四、毁损肺，反复咯血或感染，痰菌阳性　　肺内病变广泛，不同类型的多发结核病空洞、有支气管结核、支气管狭窄、肺美陷、支气管扩张、肺纤维化、持续排菌、反复肺内感染、反复咯血、肺功能丧失者，外科治疗极为重要；那些虽然肺功能丧失、肺损毁、但无排菌、无反复感染和咯血的病例，可以观察随诊，必要时再采取手术的方法。　　五、肺结核并发症　　（－）肺结核、支气管结核并支气管狭窄：　　支气管内膜结核治愈后疤痕性狭窄或闭塞，或伴有远侧肺部反复感染、血痰与气短等症状者，手术方式依据狭窄部位、长度及狭窄远端肺组织情况决定肺切除术或(和)气管支气管成形术　　（二）肺结核合并支气管扩张　　肺结核合并的支气管结核病变，在增殖同时也有支气管内膜或支气管软骨环的破坏，造成支气管结构异常，产生支气管扩张，支气管扩张造成肺组织反复感染，咯血，甚至危及生命。肺结核合并支气管扩张的患者应采取手术切除的方法治疗。　　（三）肺结核合并气管、支气管淋巴结结核　　无论原发综合征或肺结核都合并不同程度淋巴结结核，而淋巴结结核的治疗比肺结核的治疗更为困难，常规的抗结核病方案对淋巴结结核的治疗效果要比肺结核的治疗效果差。但是，气管、支气管淋巴结结核一般不需要外科治疗，而当淋巴结结核压迫气管、支气管后可以造成气管或支气管的狭窄，尤其是管腔较细的支气管，产生支气管闭塞，引起肺组织萎陷、肺内感染。　　当淋巴结结核治疗疗效不佳时，可以侵蚀气管或支气管壁，产生气管、支气管淋巴瘘，造成结核病的气管、支气管播散，严重者造成窒息，有这种可能性存在的情况下应为外科手术适应证。　　（四）肺结核合并肺大疱、血气胸　　肺结核由于支气管特别是细小支气管病变，可以产生肺大疱，由于细小支气管狭窄而形成活瓣，致使肺内大疱逐渐增大，对正常肺组织产生压迫，出现呼吸困难。另外，肺大疱壁与胸壁形成的粘连可以造成肺大疱破裂，从而发生气胸和血胸。因此，肺结核合并肺大疱及气胸和血胸的病例需经外科手术治疗。　　（五）肺结核合并支气管胸膜瘘和（或）脓胸　　由肺内空洞、肺内结核性干酪病灶破溃进人胸腔所致，是肺结核的严重并发症，必须在内科治疗的保证下行外科手术治疗，否则难以治愈。　　若合并严重的胸腔内感染，则应在感染得到有效控制，胸腔内闭式引流充分后（引流量＜10ml／d），多于肺切除术后3～6个月行手术治疗。　　特殊状态下肺结核的外科治疗　　1．患者存在有影响和延误肺结核治愈的因素，且短期内不能消除，长期的内科化疗仍然不能达到治愈的目的，如患者合并糖尿病、免疫功能障碍等。　　2．患者不能长期服用抗结核病药物，正规化疗不能完成，如肝脏疾病，肝功能严重损害；精神病，患者难以督导，不能坚持长期服药等。　　3．对多种抗结核病药物过敏。　　4．多种药物耐药或原发耐药，持续化疗无显著疗效。大咯血急诊手术适应症　　1．24小时咯血量大于600毫升，经内科治疗无效者；　　2．出血部位明确者；　　3．心肺功能和全身情况许可；　　4．反复大咯血，曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。　　手术时机：原则上应在大咯血暂停，血容量补足，休克纠正。病情相对稳定时进行。　　自发性气胸手术适应　　1．气胸多次发作(2~3次以上)者；　　2．胸腔闭式引流2周以上，仍继续漏气者；液气胸有早期感染迹象者；　　3．血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；气胸侧合并明显肺大疱者；　　4．一例气胸，且对侧有气胸史者应及早手术。　　肺外结核的手术治疗包括淋巴结结核，胸壁结核，骨关节结核及脊柱结核的手术治疗。淋巴结核，胸壁结核采用病灶清除术，二期缝合处理。效果良好，　　骨关节结核手术时机　　1．术前抗痨时间至少3-4周　　2．等结核中毒症状消失　　3．等血沉降下来或稳定下来(高但稳定!!!) 　　4．等死骨游离出来　　5．等未截瘫之前　　骨关节结核手术指征　　1．病灶内有较大的死骨，不易自行吸收。　　2．病灶内或其周围有较大脓肿，不易自行吸收　　3．窦道流脓经久不愈　　4．单纯滑膜结核经全身及局部用药治疗无效者　　5．单纯骨结核病灶有穿破进入关节危险者　　6．早期全关节结核须抢救其功能　　7．有脊髓压迫症状的　　骨关节结核手术方式　　1．病灶外植骨融合术：在抗痨治疗以前，因惧怕遗留窦道招致混合感染而危及病人的生命，盛行的方式是病灶外植骨融合术。　　2．病灶清除术：在抗痨治疗的支持下，直接进入病灶，清除病灶内的死骨，脓液，肉芽和干酪样坏死组织。　　3．在病灶清除术的基础上加用内固定　　脊柱结核的外科手术治疗按手术适应证条件具备后，胸椎结核可采用胸膜外入路。椎旁脓肿较长，椎体破坏较多，准备椎前植骨的可考虑经胸病灶清除术。腰椎结核经腹膜外途径，如腰大肌脓腔较大，术毕可置管引流。病灶清除术后植骨并根据具体情况采用前路或后路固定。因钛合金组织相容性好，耐腐蚀性强，强度高故内固定多采用钛合金。　　骨关节结核的微创治疗　　关节镜技术在髋，膝，腕等关节早期滑膜结核中的应用。　　胸腔镜技术在肺结核空洞，结核球，结核性胸膜炎中的应用。　　纤支镜技术在肺结核空洞，支气管内膜结核中的应用　　腕关节结核　　膝关节全关节结核　　胸8，9椎结核　　结核空洞　　结论　　外科手术治疗仍是肺结核复治失败，各种严重并发症，特殊类型结核病，难治性或耐药性结核病人的行之有效的手段。同时在减少和消灭结核病传染源，减少结核病发病率中起到相当重要的作用。　　淋巴结核，胸壁结核，骨关节结核，脊柱结核等肺外结核外科手术是其治疗的最佳选择。
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