神经梅毒,一般发生在感染梅毒后的几年或几十年后,但在梅毒早期有的患者的脑脊髓液已有不正常的改变。神经梅毒(neurosyphilis)为苍白密螺旋体(梅毒螺旋体)感染神经系统所引起的疾病。
(一)发病原因
先天性梅毒系母体内的梅毒病原经胎盘传给胎儿所致,后天梅毒患者主要通过性行为感染给对方。
(二)发病机制
梅毒螺旋体进入血液后,历时1~3个月即可进入脑脊液并侵及中枢神经系统。
1.无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis) 脑部病理改变不详,由于本病患者不易获得尸解,但推测多数主要累及脑膜,另有少数可同时累及脑主质和血管。
2.脑膜神经梅毒(meningeal neurosyphilis) 病理改变:本病虽属脑膜炎症,但常同时存在轻度皮质的损害。肉眼可见软脑膜弥散性炎性反应,增厚或变混浊。在增厚的脑膜内或严重感染的脑膜上有时可见粟粒性树胶样肿(gum-ma),酷似粟粒性结核,但两者可借镜检相区别。
镜检脑膜的纤维组织,主要系淋巴细胞浸润,也可查见少量浆细胞,另在脑膜血管周围可有淋巴细胞浸润。限局在脑凸面的炎症改变,可在Virchow-Robin间隙周围有淋巴及浆细胞浸润。
限局在脑底部的脑膜炎症常使脑神经受损,可见动眼、滑车及面神经等呈现间质性炎性损害。脑底的渗出物堆积可堵塞脑脊液的循环,甚至堵塞第四脑室的正中孔或旁孔而导致脑积水的病理改变。脑室壁的室管膜层呈沙粒状或颗粒状,这是由于室管膜下星形细胞增生所致。在增厚的脑膜内如查见树胶样肿,镜下可见其中含有成纤维细胞、多核巨细胞,浆细胞,其中心可有坏死组织,还可查见由网状组织而来的网蛋白(reticulin),借此可和结核结节相鉴别,因在结核结节的干酪样坏死组织中不含网蛋白。如果树胶样肿的直径大至数厘米时,可压迫邻近的神经组织。并根据其部位及大小,引起临床上出现不同的局灶性症候。在破坏的软脑膜处,有时可见脑皮质中纤维性星形细胞增生而伸入蛛网膜下隙。脑膜和脑的血管中,常见血管内膜炎及血管外层炎,有时导致脑软化。
梅毒性脑膜损害,如只局限在脊髓则称梅毒性脊蛛网膜炎,累及硬脊膜则称脊硬膜炎。
3.血管神经梅毒(vascular neurosyphilis) 病理改变:血管神经梅毒主要累及脑部及脊髓的中、小动脉,出现梅毒性动脉内膜炎及相应区域脑及脊髓组织软化。
常见受损的动脉有大脑前动脉的分支回返动脉,该支主要供血尾状核头的前下部,邻近的壳核及内囊前肢。大脑中动脉及其分支也可受累,后者供血壳核、尾状核,内囊前肢的下余部分,内囊后支的背侧部及苍白球等处。椎动脉、基底动脉及脊髓前动脉均可累及。
病变可局限于一个动脉或某个动脉的一段。受损动脉的外膜增厚,有淋巴细胞及浆细胞浸润,中层变薄,其内肌层及弹力纤维破坏,但有时弹力纤维仍可保持完好。内膜下纤维增生变厚使血管腔变窄,受累的动脉内有血栓形成,并呈机化及再通。有的动脉形成闭塞性动脉内膜炎。较小的动脉可仅有内膜增生,仅使管腔狭窄而无炎性反应称Nissl-Alzheimer动脉炎。沿大血管壁的滋养血管周围可有炎性细胞浸润。由于梅毒性动脉炎发生的血管不同,故引起受损的神经组织位置不同,软化灶大小不一,并有时在脑内呈多数小梗死。
上述血管病变也可见于其他类型的神经梅毒,如脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆等。如果梅毒性动脉炎侵犯脊髓前动脉或脊髓后动脉,可引起一个或几个脊髓节段有不同程度的软化,并和脊髓的侧支循环良好与否有关。软化区域均呈典型的梗死性病理改变。在极少数的病例中发生动脉瘤。
4.脊髓痨 本病病理变化为选择性的神经纤维束退行性变,且以腰、骶段及下胸段脊髓后根及后索为主。大体可见脊软膜尤其背侧者变厚,混浊,脊髓下段的神经后根变薄且扁平。背侧脊髓受累显著,后索变窄小且皱缩,扪之较正常者为硬。视神经若受累,可见其颅内段及视交叉变薄,并与其周围的软脑膜粘连。
显微镜检查在疾病初期,脊软膜首先有炎性改变并且增厚,主要为淋巴细胞及浆细胞浸润,并多局限在后根的软膜及后根袖内。在后根内有间质性神经炎性改变,根内的神经纤维变性,纤维间可有炎性细胞浸润,脊髓后索脱髓鞘,以薄束尤为显著,可见髓鞘崩解,神经纤维萎缩;晚期神经纤维消失,而有星形胶质细胞增生,其中也含部分结缔组织增殖,但无坏死及炎性反应。这些改变特别易于累及下胸段及腰骶段,有时也可侵及交感神经传入纤维及前角细胞发生变性。脊髓内其他传导束均不受累。
脑神经瘫痪者,其脑神经改变和脊髓后根者相同。一般以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅷ脑神经较易累及。有视神经炎者,在视神经和视交叉的神经纤维髓鞘脱失,炎性浸润主要在其外周部位,蛛网膜和视神经紧密粘连呈视神经视交叉蛛网膜炎的改变。
极少数病例以累及颈段脊髓及其后根为主,称颈脊髓痨(tabes dorsalis)。本病选择性累及脊髓后根及后索变性的发病机制也未阐明,一般认为是一种中毒变性病变,同时伴以反应性炎性改变。至于本病和免疫学的关系,尚在研究中。
5.麻痹性痴呆 病理改变以大脑皮质为主。大体观察可见脑膜变混浊、增厚,可与其下的脑皮质及其外的颅骨相粘连。脑体积缩小、脑回变窄,脑沟加宽,脑沟中有较多的液体,这在前额叶最为显著。其次易受损者为颞叶。大脑切面可能两侧脑室扩大,脑室系统室管膜壁上常呈颗粒状反应,系由颗粒性室管膜炎所致。
显微镜检查:尤其在额叶前部及颞叶,沿Virchow-Robin间隙的血管周围及脑膜血管周围有炎性细胞浸润,主要为淋巴细胞、浆细胞和吞噬细胞。炎性变化程度多依疾病的时期和感染程度而异。在皮质中的血管,其外膜有淋巴细胞和浆细胞浸润,内膜有成纤维细胞增生,其内有时可找到梅毒螺旋体。脑皮质中的神经细胞弥散性变性及脱失,并有反应性星形细胞,尤其是小胶质细胞增生。在星形胶质细胞增生处可形成胶质结节。在脑质内小血管周围常见铁质沉着。
在经过治疗的病例,对镜下所见有些影响,其炎性反应减少,甚至找不到炎性改变,脑膜也无增生,只能见到脑皮质中神经细胞脱失和反应性胶质增生。
6.先天性神经梅毒 多死产,妊娠早期感染者可导致脑积水及脑发育畸形而难以生存。出生后早期可有脑膜血管感染。青少年慢性发展者可呈麻痹性痴呆及脊髓痨型病变,其病理改变和成人者基本一致。
(1)精神症状:多始以人格改变及行为异常,如原来行为端庄谨慎,一变而为言而无信,原本好静或善于理财者,一变而为狂躁和浪费,计算力渐减而常弄错账目,远事记忆尚能部分保留,而近事及即刻记忆损害最为显著,分析判断,定向及自知力减退。早期常性欲亢进,晚期则减退。可出现语言错乱及各种妄想与幻觉。根据精神异常,可分为下述几型:
①夸大型:为最常见的一种,其夸大妄想的内容多系自认为有超人的能力,为世界上最富有者,随之而来的是洋洋得意,自得其乐。
1.无症状性神经梅毒 无症状性神经梅毒患者的诊断,主要靠有不法性接触史,初期感染下疳;但更重要的是依靠血清VDRL阳性及CSF中的异常变化。
2.脑膜神经梅毒 根据有性病接触或有过早期梅毒(下疳)史,同时具有脑膜炎的症状,血梅毒试验阳性以及脑脊液呈炎症性改变,可以确诊为脑膜神经梅毒。
3.血管神经梅毒 青、中年人发生偏瘫或截瘫,既往有冶游史或性病史,血清VDRL呈阳性反应即应考虑本病。
4.脊髓痨 本病的诊断主要根据临床特点有闪电样疼痛,进行性共济失调,深感觉缺失以及阿-罗氏瞳孔,有夏可关节更有助于考虑本病,如血液及脑脊液梅毒试验阳性当可最后确诊。
5.麻痹性痴呆 根据中年缓慢起病,逐渐出现人格障碍及智能缺损,以至出现夸大妄想等精神异常,神经检查有阿-罗氏瞳孔,手指及眼睑颤动等症候,加以血液及脑脊液VDRL及FTA-ABS试验呈阳性反应当可确诊。
6.先天性神经梅毒 先天性神经梅毒的诊断主要依靠患者有神经精神症状,血及脑脊液梅毒试验阳性,若母亲有梅毒史更应考虑本病。
一、梅毒性脑膜炎应与下列疾病相鉴别
1.结核性脑膜炎:结核性脑膜炎多有肺结核史,或有发热、体重减轻、夜间盗汗及严重中毒感染症状,脑脊液葡萄糖含量显著减低,梅毒血清学试验阴性。
2.颅内占位性病变:除有颅内压增高外,常有局灶症状。脑脊液梅毒反应试验阴性。影像学检查可显示某部脑组织受压、移位征象。
3.先天性动脉瘤或动静脉畸形:本病常有头痛、昏迷、抽搐史及单动眼神经麻痹,或眼球运动神经麻痹,也可有偏瘫及脑膜刺激征,头颅、眼眶及颅底部有时可听到血管杂音。脑血管造影或数字减影术可确定血管病变的大小及部位。
二、脑血管梅毒应与脑血管病相鉴别尤需与缺血性脑血管病鉴别。脑血栓形成发病多在50岁以上,既往有高血压动脉硬化史,体检有高血压,眼底小动脉硬化,及血脂、血黏度增高等变化。脑栓塞患者血液及脑脊液梅毒学检查均为阴性。
三、脊髓痨应与下列疾病相鉴别
1.关节炎、神经痛、神经根痛:通过详细的病史询问结合体检不难区分。
2.多发性周围神经炎:本病无闪电样疼痛,感觉障碍呈末梢型,且有肢体瘫痪现象,血液梅毒反应阴性,脑脊液正常。
3.脊髓型遗传性共济失调:多发于幼年,有家族史,脑脊液正常。除脊髓后索及小脑损害外,尚有锥体束征,且伴弓形足等躯体异常,血液梅毒反应阴性。
四、麻痹性痴呆应与脑器质性精神障碍所致的痴呆鉴别,后者没有脑脊液异常,梅毒反应试验阴性。
我国自解放以后,由于政府严禁嫖娼卖淫,并在某些地区实行普查及防治,至20世纪50年代末本病已基本杜绝。在欧美一些国家,也因早期诊治及青霉素等药物的应用,使神经梅毒的发生率显著下降,尤其是主质型梅毒明显减少。但近10余年来我国新的梅毒患者,特别是脑膜及血管梅毒患者有所增加,有的还伴随艾滋病出现,这必须通过大力宣传医学卫生知识,加强文化素质教育,使人们认识性传播疾病的危害性,甚至从某些制度上加以控制,才能对本病的发生从源头上加以防治。
1.早期梅毒强调及早治疗,正规治疗,尽量争取用青霉素方案治疗。
2.梅毒患者疗后充分随访,如非螺旋体血清试验滴度不下降,或在半年内下降少于2个梯度,尤其用非青霉素制剂治疗者,需作脑脊液检查。
3.有梅毒感染史的患者出现听力、颅神经、脑膜和视力损害者,均要考虑神经梅毒的诊断。
4.螺旋体血清试验阳性,持续出现不明原因精神或神经病变,需作有关神经梅毒检查或适当治疗。