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  不同种类肾肿瘤临床表现各异,诊断应依据其具体症状、体征进行鉴别。此外,必要的医学检查在各类肾肿瘤的诊断和鉴别中有重要作用。

       肾肿瘤分肾实质和肾盂肿瘤两类。
  (1)肾实质:
  恶性:肾细胞癌,肾母细胞瘤,肉瘤。
  良性:血管平滑肌脂肪瘤,血管瘤,纤维瘤 ,平滑肌瘤,脂肪瘤和腺瘤 。
  (2)肾盂:肾盂癌。
  一、肾实质恶性肿瘤:
  肾细胞癌:发生在任何年龄,以60—70岁多见。男性高于女性2倍。
多发生一侧,早期不出现症状,无痛性血尿是最早信号,生长在肾边缘或向外生长的血尿出现晚或不出现。
  (一)病理类型:
  按细胞成分:
  1、透明细胞癌;2、颗粒细胞癌;3、未分化癌;
  依据癌细胞的排列构型:
  1、肾腺癌(腺管状结构为主);2、肾乳头状腺癌(乳头状构型为主)
  robson,tnm分期:
  1期:肿瘤局限于肾包膜内;
  2期:肿瘤侵犯脂肪囊,局限在筋膜内;
  3期:肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结,有无下腔静脉.肾周围脂肪受累;
  4期:远隔脏器转移或侵犯邻近脏器;
  (二)肾癌声像图:
  肾内出现占位性病灶、园型、椭圆型,的良好的球体感,小肿瘤边清、大肿瘤边欠清呈分叶状。内部回声多变:2~3cm直径小肿瘤呈高回声;2~4cm中等肿瘤呈低回声;巨大肿瘤内部出血,液化,坏死,钙化呈不规则回声。肿瘤位于肾脏表面有局部隆起,向内推挤或侵犯肾盂。
  要点:
  1、低回声光团内有多个结节,结节边缘低于结节中心区。隐约呈环状,出现所谓的瘤中之瘤。
  2、也有一部分肾细胞癌的周边有低回声晕圈,晕圈有窄有宽,窄者仅1mm,宽2~3mm。
  肾细胞癌的不同类型的超声表现:
  1、透明细胞癌:肾肿瘤中多见占60%。
  病理改变:体积较大,包膜清晰,胞浆充满透明脂肪,染色阳性。
  (1)圆形、球形、椭圆形,有假包膜;(2)多有出血或坏死,囊性变;(3)肿瘤内部为囊和囊隔,囊腔呈无回声或漂浮低回声,伴有扩张实质性结节;(4)瘤体较大,恶性度较低;(5)多血流改变。
  2、颗粒细胞癌:
  病理改变:直径约为透明细胞癌的一半,胞浆少,包膜可清或不清,内充满嗜酸颗粒。
  超声表现:多见瘤中瘤或见晕环。
  3、乳头状肾细胞癌:(嗜色细胞癌)
  超声表现:少见病例.占肾肿瘤7%。
  (1)多灶性改变,瘤体较小,回声较高;(2)单侧或双侧;(3)有假包膜偶有钙化;(4)常有坏死,囊性变。
  (二)肾癌彩色血流图:
  1、抱球型:沿肿瘤周边彩色血流丰富,呈抱球样分布,肿瘤内部有散在的点状和条状彩色血流信号。
  2、星点型:肿瘤周边彩色血流不多,仅肿瘤内部有少许星点状血流信号。
  3、丰富血流型:周边及 内部血流均丰富,多普勒血流图表现为五彩缤纷的火球样血流图。
  4、少血流:多见于小于2cm的小肿瘤和大于5cm的大肿瘤。
  能量多普勒分五型:
  0型:无信号;
  Ⅰ型:瘤内灶性血流信号;
  Ⅱ型:穿透型血流信号;
  Ⅲ型:周边型血流信号;
  Ⅳ型:穿透和周边混合型血流信号;
  (三)鉴别诊断:
  1、血管平滑肌脂肪瘤超声表现:
  分五型:
  (1)单发:呈高回声,无包膜 ,无低回声晕圈,回声高低与所含脂肪成分有关,含脂肪愈多,回声愈高。
  (2)多发性和双侧性:呈高回声,位于两侧。
  (3)巨大肿瘤型:单发或双侧瘤 内出血呈洋葱切片样图案。
  (4)肾周围血肿型:肿瘤向表面大量出血形成肾周围血肿。
  (5)肾表面高回声肿瘤型:一部分侵入肾表面实质,另方面向肾周围脂肪囊浸润。无彩色血流。与3型鉴别。
  2、多囊肾:
  是囊性变异,常见有散在的囊肿,少数囊肿有纤薄的隔而无膨胀性或结节性的实质成分。有包膜 ,肿瘤全部由成熟的细胞构成称为多囊肾。
  声像图:肾内一团相互靠拢的多个囊肿,大小不一,壁薄,囊肿内容各不连通。
  诊断要点;无结节实质成份。
  3、出血性肾囊肿:囊内出血,血液中纤维素析出,机化,或坏死物形成。
  声像图:变化甚多。
  分三类:
  (1)单纯囊肿型:与囊肿声像图相同。(2)类实质型:呈低回声,无后方回声增强。(3)不均质型:低回声区中出现高回声或强回声区且多变。与3型鉴别,无血流。
  4、肾囊肿声像图:
  (1) 低回声;(2) 边缘清;(3) 后壁回声增强。
  鉴别点:无后回声增强,光团内有小结节伴有晕圈。
  5、肾皮质脓肿:
  由身体某一部分感染 灶经血行播散到肾皮质,在肾皮质内形成多个小脓肿,感染发展,扩大,小脓肿相互融合形成脓肿。
  临床症状:高热,腰痛
  声像图:
  (1) 患肾形增大向外隆起,(2) 肾内出现低回声区,有球体感似肾癌,(3) 边缘模糊,肾活动受限,(4)
低回声区无彩色血流。周围可见静脉血流。
  鉴别要点:
  根据呼和呼吸时的活动度加以鉴别,脓肿活动受限,肿瘤 活动正常。
  6、血管平滑肌脂肪瘤:
  分三型。
  鉴别:呈洋葱样改变,而本光团内可见多个结节,并有周围晕圈。有抱球样彩色血流。
  7、肾肿瘤与黄色肉芽肿性肾盂肾炎鉴别:黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种罕见的肾脏特异型感染。
  声像图:有弥漫型和局灶型两类。
  (1)弥漫型:肾体积增大,形态失常,内部结构紊乱,肾内有多个低回声区,常合并结石,梗阻,感染。
  (2)局灶型:肾内出现局限性实质性结节状回声,不合并结石,梗阻,感染。无血尿。
  8、黄色肉芽性肾盂肾炎:是一种罕见的肾脏特异性感染。使肾实质大量破坏为脂质的黄瘤细胞所代替。
  临床症状:为腰疼、腹部肿块、发热、排尿刺激症状。
  9、肾结核:是一种特异性感染,肾结核在临床上85%为一侧性病变。
  共分5型:
  (1)肾盂扩张型:被膜不规则,肾盂肾盏扩张,其内呈无回声。(2)干酪空洞型:被膜不规则,内见不均匀强回声区及囊性无回声区,伴有光点。(3)结核脓疡型:被膜不规则,内可见单个或多个无回声伴有光点。(4)纤维硬化型:被膜不规则,肾完全失去常态,内有不均匀强回声区。(5)钙化型:被膜不规则,内有大小不等的强回声光团伴声影。
  鉴别诊断:
  (1)正常肾变异:有皮质,无髓质。
  肾柱肥大:肾窦回声侧方出现压迹;压迹处有小于3Cm直径的低回声区;低回声区的强度和肾皮质相似;低回声位于肾中部外侧;低回声区不向肾表面异常隆起或突出;多方位各切面扫查发现某一切面时低回声区不呈园形,而呈三角形或其它形状;低回声区常可找到甚低回声的肾锥体(肾髓质);彩色多普勒血流正常或从两侧沿低回声区边缘流向肾表面;超声造影显示正常肾皮质和肾髓质灌注不能找到肿瘤灌注。
  (2)分叶肾:新生儿肾脏呈分叶状。出生后肾脏继续发育,增大,使原有凹陷之处渐次平滑。但也有到成年后仍保留肾分叶者,在肾的某一部位隆起,宛如肿瘤状。
  声像图:
  (1)肾轮廓局部隆起或凹凸不平。但连续切面并不显示为球形肿块,且肾窝回声不受压迫,肾内结构正常显示,可与肾肿瘤区别。彩色血流图显示正常血流,可排除肾占位病变。(2)有钙化的肿瘤只有乳头状细胞癌存在,它病变为多灶性,多灶的瘤
体甚小,仅在镜下见到。临床鉴别有一定困难。(3)可做超声造影。
  10、肾母细胞瘤:又称胚胎瘤多发生儿童2~3岁儿童。多发生一侧。
  超声图像:肿瘤形大,与残余肾组织挤压在一边,的时出现肾盂积水。肿瘤内部回声不均匀,有假包膜,低回声区。彩色血流丰富。肾门区淋巴结肿大。
  二、肾脏良性实体性肿瘤:肾血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤。是良性间叶瘤,占肾肿瘤03%—3女性多于男性。由成熟的血管、平滑肌、脂肪组成。在切面上与周围正常肾组织有明显界限,无包膜
无假包膜。
  血管平滑肌脂肪瘤超声表现:
  (1)单发:呈高回声,无包膜
,无低回声晕圈,回声高低与所含脂肪成分有关,含脂肪愈多,回声愈高。(2)多发性和双侧性:呈高回声,位于两侧。(3)巨大肿瘤型:单发或双侧瘤
内出血呈洋葱切片样图案。(4)肾周围血肿型:肿瘤向表面大量出血形成肾周围血肿。(5)肾表面高回声肿瘤型:一部分侵入肾表面实质,另方面向肾周围脂肪囊浸润。无彩色血流。与3型鉴别。
  鉴别诊断:
  1、小肾癌:(小于3CM):呈高回声,周围有低回声的假包膜。彩色多普勒出现抱球或火球征。超声造影见周边显著增强。
  2、小血管平滑肌脂肪瘤与脂肪多少有关,定期复查
  三、肾盂癌 :
  多为移行上皮乳头状癌、鳞状上皮癌,腺癌少见。肾盂肿瘤出现血尿早。血尿以间歇无痛性出现。
  肾移行细胞癌的分型:
  移行细胞癌是尿路上皮的肿瘤,发生于肾盂处。
  有三种生长方式:
  (1)乳头状型:肿瘤向肾盂腔内生长,有蒂,呈菜花状,肿瘤充满肾盂不浸润肾盂壁;(2)平坦型:肿瘤
处肾盂壁增厚僵硬;(3)结节肿块型:肿瘤呈球形,底部向肾盂壁及肾实质浸润生长,占肾大部分。
  肾盂癌声像图:
  (1)肾窦回声分离,充满低回声实质肿块。
  (2)肾窦回声分离,肾盂或肾盏积水,呈无回声(积水)低回声(积血),肾盏或肾盂内见中等回声肿块。
  (3)肾窦 回声未见明显分离,也无肾盏肾盂积水。
  (4)肾内出现低回声肿块,肾窦受压偏移或消失。
  1~2表现为乳头状型肾盂肿瘤存在。
  3种声像图阴性表现,不能排除平坦型肾盂 癌存在。
  4种表现很能难和肾细胞癌鉴别。
  肾盏肾盂内肿瘤在彩色多普勒和能量图均测不到彩色信号
  转移:肾门淋巴结肿大;膀胱种植;远隔脏器转移(骨转移多见)。
  肾盂癌的临床分期:
  0期:肿瘤 限于粘膜(原位癌)
  A期:侵犯粘膜下固有层工或局部浅表锥体。
  B期:侵犯肾盂壁肌层或镜下弥漫侵犯肾锥体。
  C期:肉眼侵犯肾实质或肾盂周围组织。
  D.1期:淋巴结转移。
  D·2期:远处转移。
  肾盂肿瘤与肾盂内血块的鉴别:
  1肾盂肿瘤与血块二维声像图类同,(位于肾窦内,低回声,伴有肾盂积水,无彩色血流)。
  2肉眼血尿停止后复查,跟踪复查。
  3超声造影见肾盂肿瘤 有造影剂灌注。

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